En el post de hoy me gustaría abordar el tema que refiere a la administración de fármacos en el paciente con disfagia. Este es un abordaje común al que se enfrentan tanto familiares como sanitarios. Me parece muy necesario que contemos con información en este tema por la importancia que radica en llevar a cabo tratamientos farmacológicos con la mayor efectividad posible.
Fundamentación
La administración de farmacología en el paciente con disfagia es un tema que despierta bastante interés en el ámbito sociosanitario.
Muchos pacientes con disfagia tienen como dificultad añadida la dificultad para poder llevar a cabo unos tratamientos farmacológicos que necesitan en mayor o menor medida.
El paciente que padede disfagia se encuentra a menudo con fármacos cuya presentación exige cierta competencia deglutoria. Muchas veces cambiando esa presentación se resuelve el problema.
La dificultad radica cuando no se pueden realizar cambios en su presentación y se tienen que realizar adaptaciones. Esta práctica puede entrañar ciertos peligros, bien porque la propia adaptación pueda entrañar otros peligros con los que no contamos, bien porque no sea recomendable la adaptación del fármaco.
Me parece una situación que es digna de tener en cuenta y que convendría analizar desde diferentes disciplinas. Sin ánimo de parecer intrusista, desde mi conocimiento d ella disfagia me gustaría compartir esta información que he ido recopilando añadiendo aspectos nacidos de mi propia experiencia.
Información al respecto
Sin entrar en el debate de a qué disciplina compete abordar este tema, me he preocupado de buscar información al respecto por si fuera de vuestro interés.
A través del CedimCat (centre d´ínformació de Medicaments de Catalunya), la autora Raquel Aguilar nos ofrece los siguientes consejos: (copio textual de su página web)
“En principio, todos los medicamentos deben ser administrados sin manipular. Sin embargo, en muchas ocasiones no existen otras formas farmacéuticas alternativas a la sólida comercializadas que permitan su administración a personas con trastornos de la deglución. En estos casos, hay que pedir consejo al farmacéutico que en función del medicamento del que se trate informará si es posible o no, triturar el medicamento.
En general, sólo se pueden triturar los comprimidos sin cubierta y abrir las cápsulas de gelatina dura sin cubierta. Una vez triturado o abierta la forma farmacéutica debe mezclarse con una pequeña cantidad de alimento blando o de agua gelificada y es necesario que se administre inmediatamente. Hay que recordar que en el caso de las cápsulas de gelatina dura, la cápsula facilita la deglución y enmascara el posible sabor desagradable del fármaco, consecuentemente si no es imprescindible, mejor no abrirlas. Los medicamentos que nunca se deben triturar son:
- Formas farmacéuticas de liberación retardada: son medicamentos con una cubierta especial que permite, una vez dentro del organismo, liberar lentamente el fármacos. Si se trituran desaparece esta cubierta y por lo tanto, se libera todo el contenido del comprimido, lo que puede desencadenar intoxicación graves en algunos casos. Se suelen identificar con la palabra “retraso” (Vandral retard®, Diltiazem retard®, Anafranil®, Plenur®, Entocord® son algunos ejemplos) o bien, en el prospecto se puede leer “de liberación controlada, modificada, sostenida o retardada”.
- Formas farmacéuticas de cubierta entérica: Normalmente esta cubierta se utiliza en medicamentos que no resistan la acidez del estómago, porque pueden irritar el estómago o porque su inicio de acción se debe hacer en el intestino. La eliminación de esta cubierta en la trituración afectaría negativamente a su acción farmacológica y por tanto tampoco se triturar. Ejemplos de estas formulaciones: Lofton®, Cymbalta®.
- Comprimidos sublinguales: se ha comentado anteriormente que absorben bajo la lengua sin necesidad de tragarlos. Algunos ejemplos de este tipo de formulaciones son: Buprex®, Subutex® o Vernies®.
- Comprimidos efervescentes: se disuelven fácilmente con una pequeña cantidad de agua (20 mL) sin triturarlas. Algunos ejemplos de comprimidos efervescentes son: Calcium Sandoz®, Cod Efferalgan® o Zantac®.
- Cápsulas con microeferes o microgránulos: del mismo modo que el fármacos con
cubierta entérica, los microgránulos no se pueden triturar, aunque sí que se puede vaciar la cápsula y tragar los microgránulos enteros con agua gelificada. Ejemplos de este tipo de formulaciones: omeprazol (Ceprandal®, Parizac®, Pecticum® …), Kreon®.”
En la literatura ccientífica
Además de esta información, me gustaría aportar la referencia a un artículo acerca de un estudio que se llevó a cabo sobre la administración de farmacología en personas con disfagia, donde se buscan alternativas en cada caso. Me parece muy interesante. Me permito adjuntar imágenes del artículo donde se ofrecen alternativas para la administración de diferentes fármacos. La imágenes las puedes encontrar en este archivo de descarga (anexo-farmacos-y-disfagia )
El artículo al que hago referencia es “How to prescribe for patients with dysphagia: a review for the adaptation of the pharmaceutical guide in a socio-sanitary hospital”, J. Hernández Martín, M. Correa Ballester, R. Vial Escolano, M. Forcano García, R. Gómez Navarro y P. González García. Hospital San José. Teruel (Pub. Junio 2013)
Enlace de descarga: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
63432013003300005
También, os adjunto un enlace muy interesante donde se habla de la posibilidad de hacer uso de la formulación magistral para poder adaptar fármacos a las personas con dificultades en la deglución. Me parece muy interesante:
http://www.elfarmaceutico.es/index.php/cursos/item/5333-formulacion-magistral-para-facilitar-latoma-de-la-medicacion-en-personas-con-problemas-de-deglucion#.WAS8T8lkS1s
Contraindicaciones
En la mayoría de las ocasiones, la toma de fármacos está relacionada con el momento de la comida o la cena. La tendencia es aprovechar cuando el paciente va a comer para administrarlos. Tenemos que tener en cuenta varios aspectos importantes en la deglución que pueden verse afectados en la administración del farmaco:
- Una práctica muy extendida era triturar todos los fármacos e introducirlos en los purés. Esta práctica está desaconsejada por varios motivos: al hacer ésto nos tenemos que asegurar que el paciente toma todo el puré, lo cual no siempre es posible, y ésto, con toda seguridad, afectará al sabor del puré en su totalidad (estamos alterando la poca palatabilidad que puede resultar de la toma de puré).
- Algo que he visto con frecuencia es introducir todo el fármaco triturado en una cucharada sin asegurarse que todo esté compactado. El polvo resultante al deglutirlo queda alojado en zona faríngea provocando tos, residuos y el consecuente riesgo. Es evidente que después de un episodio similar el paciente deje de comer.
- Usar cucharas para triturar los fármacos no me parece efectivo, no solo porque existen trituradores para llevar a cabo esta tarea de manera eficaz, sino porque hay veces que he visto que se usa las mismas cucharas para todos los fármacos, mezclandose unos con otros y desencadenando un peligro de intoxicación, como poco.
- Usar morteros para triturar los fármacos tiene la exigencia de tener cuidado con el material del propio mortero y tener unos mínimos de higiene si se usa el mismo mortero para varias personas (mismos riesgos que en el punto anterior).
- Existen farmacos que interactúan con los espesantes. Duphalac, Movicol y otros son fármacos que pueden afectar la consistencia de los líquidos. La nueva gama de espesantes que nos traen los laboratorios parecen tener en cuenta este problema y existen fórmulas más resistentes.
- Existen sedantes que pueden espesar la saliva, lo cual hay que tener en cuenta en el paciente con disfagia a la hora de deglutir y los cambios que llo puede producir en su mecánica.
En la logopedia
Como logopeda, dentro de mi tratamiento de intervención en disfagias el aspecto de la toma de medicación es un punto al que doy la misma importancia que la ingesta de sólidos o líquidos, trabajado de manera conjunta con Enfermería y Equipo Médico. Sería bueno instaurar pautas fácilmente comprensibles de toma de fármacos adaptables a cada caso decidida de forma transdisciplinar.
Si entrar en detalles de tratamiento puramente logopédico, es interesante tener en cuenta unos aspectos a la hora de tomar la medicación:
Postura del paciente
Evitar que el paciente esté reclinado, favoreciendo una postura de 90 grados. La ventaja de tomar decisiones desde lo transdisiciplinar permite ver cuál es la postura adecuada en cada caso. Existen personas que la postura supuestamente “normal” puede suponerle algún riesgo, por lo que habrá que buscar siempre la comodidad y seguridad del paciente en cada caso.
Estado de alerta adecuado.
Norma fundamental a la hora de ofrecer cualquier ingesta, sea la que sea. Un nivel de alerta disminuido supone un riesgo.
Cambios posturales compensatorios
Inclinación de la cabeza hacia delante durante la deglución para aumentar el espacio vallecular y, así, proteger la vía aérea de manera natural puede ser una estrategia a utilizar en la deglución de algunos fármacos con el paciente disfágico.
Maniobras deglutorias
La maniobra de deglución forzada puede ayudar al arrastre del bolo en la zona faríngea y evitar que queden residuos en Vallécula. Se recomienda que está maniobra sea pautada y/o supervisada por un logopeda. Muy importante instaurar una pauta clara de hacer uso de este tipo de maniobras después de la deglución del fármaco, dependiendo de cada caso.
Dar tiempo y vigilar. No meter prisa. Cada persona tiene su tiempo. Hay que asegurarse que no quedan restos en vallécula postdeglución.
Controlar sensación subjetiva del paciente.
La información que pueda darnos el paciente es muy importante sobre cómo ha ido el proceso y si ha sido realmente eficaz. Es importante atender a las sensaciones que surgen después de la toma del fármaco para poder ver en que momento de la comida conviene introducirlo y poder hacer una relación lo más eficaz posible con las indicaciones de dicho fármaco para potenciar su efectividad.
El bolo que ofrezcamos al paciente debe ser compacto y ajustado a su mecánica deglutoria, tanto en líquidos como en sólidos.
Bibliografía
- “How to prescribe for patients with dysphagia: a review for the adaptation of the pharmaceutical guide in a socio-sanitary hospital”, J. Hernández Martín, M. Correa Ballester, R. Vial Escolano, M. Forcano García, R. Gómez Navarro y P. González García Hospital San José. Teruel (Pub. Junio 2013)
- “Rehabilitación de problemas de la deglución”, Glaucia del Burgo. Ed. EOS.
- Página web de CedimCat (centre d´ínformació de Medicaments de Catalunya). Autora: Raquel Aguilar
- Página web: elfarmaceutico.es