Aceptamos que cualquier tarea que realizamos en nuestra vida tiene un componente cognitivo que permite que nuestro cerebro regule nuestras acciones. La cognición es aquello que nos pemrite funcionar gracias al desencadenamiento de procesos que nos permiten atender a estimulos y obviar información no útil generando una ventana temporal de control de estímulos para poder desempeñar tareas. Prepararnos un café, hacer la compre o darnos una ducha son tareas de fácil acceso en las que podriamos desarrollar toda una semiología del funcionamiento cognitivo de una persona con mayor poder diagnóstico que muchos de los test que se realizan a diario.
Cuando relacionamos cognición y alimentación oral se suele pensar que tan solo existe un impacto del funcionamiento cognitivo en Comer como Actividad pero que no existe un impacto directo en la biomecánica de la deglución. No obstante, en la práctica diaria nos enfrentamos a fenotipos en los que vemos que el funcionamiento cognitivo impacta directamente en componentes de la biomecánica deglutoria como son los tiempos de ascenso laringeo o el desencadenamiento del cierre del vestibulos laríngeo. Nos encontramos con pacientes que de pronto comienzan a tragar mal o que comienzan a tener disfagia a raiz de la emergencia de problemas cognitivos.
Permítanme que barra para casa. En el libro «Disfagia. De la evidencia cientifica a la práctica clinica» encontrarán en el capitulo 2 toda una justificación de la importancia que tiene la parte cognitiva en la biomecánica de la deglución. No dejen de leerlo.
Existe evidencia actual que respalda la premisa de que el deterioro cognitivo puede causar disfagia y que la disfagia puede favorecer el deterioro deterioro cognitivo diferenciando este fenotipo de otros fenotipos como el de disfagia neurógena en cuanto a la fisiopatogenia que la desencadena. Algunos autores proponen el termino “disfagia cognitiva” (Winchester, 2015) aunque tal vez la traducción más adecuada sea “disfagia de origen o base cognitiva». Aunque no existe un consenso de autores si que se acepta a través de algunos metanálisis que existe una fuerte relación entre el sistema cognitivo y la biomecánica de la deglución (Dehaghani, 2021). Algunos estudios sugieren que un funcionamiento inadecuado de las (mal) llamadas funciones ejecutivas podría favorecer la disfagia o empeorarla en algunos fenotipos de disfagia neurodegenerativa (Al Rjoob, 2022). Al final esas supuestas funciones ejecutivas son más que una red cognitiva con el propósito de movimiento o cognición para el movimiento por lo que habria que ir más allá y ver si el problema está solo en el momento de puesta en movimiento o hay otros problemas para integrar todos esos procesos (en este sentido os aconsejo que sigáis al neuropsicólogo Pablo Duque, que os aportará grandes ideas en este sentido). En personas con demencia se ha visto que la disfagia esta asociada a déficit de atención por deterioro de la conectividad frontal (Hsieh, 2021).
Recientes estudios comienzan a relacionar alteraciones en la llamada “red neuronal por defecto” y aparición de problemas en la deglución (Li, 2014). De hecho, estas alteraciones en la red neuronal por defecto podrían acelerar la aparición de trastornos de la deglución severos en el adulto mayor al alterar las compensaciones cerebrales generadas por el neocórtex (Tae, 2021). De acuerdo con lo que veo en mi practica clínica, esta red se puede ver alterada por exceso o por defecto:
- Alteración por exceso: vemos cuadros que se acercan mucho a Trastornos Funcionales en los que existe un «exceso» de monitorización de la deglución que se suele manifestar en signos como la fagofobia. Nuestros pacientes, de pronto, notan que no se atreven a tragar determinados sólidos.
- Alteración por defecto: es más habitual encontrar fenotipos en los que el deterioro cognitivo hace que la persona no tenga capacidad para centrar la atención en determinados momentos d ela deglución y comiencen a surgir alteraciones de seguridad con los líquidos y alteraciones de la efiacia y/o seguridad con sólidos. ésto lo encontramos mucho en demencias o adultos mayores.
Os recomiendo que leais el articulo de Gordon (2023) en el que se habla de una red somato-sensorial (somato-cognitive action network o SCAN) que propone un modelo más avanzado del homúnculo que estaría muy relacionada con zonas que median la biomecánica deglutoria y que podria explicar perfectamente el impacto que tiene la cognición en los trastornos de la deglución. Tenemos que comenzar a ver que existe una red que sostiene nodos fundamentales de activación y que se puede ver alterada por nuestras experiencias en el día a día o por el propio envejecimiento normal. Tened en cuenta que la deglución en el adulto mayor está compensada por estructuras frontales y que cualquier deterioro en esta red supondría una alteración de la deglución. Esta seria una buena estrategias a tener cuenta cuando tratamos adultos mayores con presbifagia que comienzan a tener eventos respiratorios de repetición.
Es importante tener en cuenta que los trastornos de la deglución en el adulto en los que, además, existe alteración de la deglución cuenta con mayor prevalencia de eventos respiratorios asociados (Langmore, 1998)
Dado que las evidencias arrojan luz hacia la inclusión de paradigmas de entendimiento del funcionamiento cognitivo y su relación con la biomecánica de la deglución comienzan a emerger estrategias terapéuticas de entrenamiento de las personas con disfagia que tienen en cuenta el funcionamiento cognitivo. Algunos autores sugieren que se debería evitar la inclusión de dobles tareas para controlar niveles atencionales durante la deglución (Muhle, 2020). Otros autores proponen programas específicos de entrenamiento del control de la atención para compensar la deglución (Sadeghi, 2023). No estoy validando estas formas de terapia, tan solo hago referencia a ellas para matizar que la parte cognitiva está muy presente en la terapéutica de la disfagia. De hecho, las maniobras tipicas de compensación/rehabilitación que tanta evidencia tienen no suponen otra cosa que centrar la atención en la deglución de la persona con disfagia para compensar.
Mención importante merecen las tendencias que vemos en el abordaje de Trastornos Neurológicos Funcionales que comienzan a indicarnos que debemos dar un giro de 180º al atender a estos fenotipos y hacer todo lo contrario: evitar que monitoricen demasiado su mecánica deglutoria (estas estrategias podrían ir mas dirigidas a trastornos de la deglucion por exceso de activación de la red neuronal básica).
Espero que este razonamiento os hayan sido útiles. Como siempre, quedo a vuestra disposición en el mail logocerebral@gmail.com.
Referencias bibliográficas:
Al Rjoob M, Al Rjoob K. The correlation between cognitive function and dysphagia in stroke patients. Tunis Med. 2022 avril;100(4):342-345
Dehaghani SE, Doosti A, Zare M. Association between swallowing disorders and cognitive disorders in adults: a systematic review and meta-analysis. Psychogeriatrics. 2021 Jul;21(4):668-674
Gordon EM, Chauvin RJ, Van AN, Rajesh A, Nielsen A, Newbold DJ, Lynch CJ, Seider NA, Krimmel SR, Scheidter KM, Monk J, Miller RL, Metoki A, Montez DF, Zheng A, Elbau I, Madison T, Nishino T, Myers MJ, Kaplan S, Badke D’Andrea C, Demeter DV, Feigelis M, Ramirez JSB, Xu T, Barch DM, Smyser CD, Rogers CE, Zimmermann J, Botteron KN, Pruett JR, Willie JT, Brunner P, Shimony JS, Kay BP, Marek S, Norris SA, Gratton C, Sylvester CM, Power JD, Liston C, Greene DJ, Roland JL, Petersen SE, Raichle ME, Laumann TO, Fair DA, Dosenbach NUF. A somato-cognitive action network alternates with effector regions in motor cortex. Nature. 2023 May;617(7960):351-359
Hsieh SW, Chuang HY, Hung CH, Chen CH. Cognitive Deficits Associated With Dysphagia in Patients With Dementia. J Neurogastroenterol Motil. 2021 Oct 30;27(4):650-652. doi: 10.5056/jnm21027. PMID: 34642286; PMCID: PMC8521476
Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D, Loesche WJ. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia. 1998 Spring;13(2):69-81. doi: 10.1007/PL00009559. PMID: 9513300.
Li S, Zhou M, Yu B, Ma Z, Chen S, Gong Q, He L, Huang X, Lui S, Wang X, Zhou D, He C. Altered default mode and affective network connectivity in stroke patients with and without dysphagia. J Rehabil Med. 2014 Feb;46(2):126-31
Muhle P, Claus I, Labeit B, Ogawa M, Dziewas R, Suntrup-Krueger S, Warnecke T. Effects of cognitive and motor dual-tasks on oropharyngeal swallowing assessed with FEES in healthy individuals. Sci Rep. 2020 Nov 23;10(1):20403
Sadeghi, Zahra & Ghoreishi, Zahra & Flowers, Heather & Mohammadkhani, Parvaneh & Noroozi, Mehdi. (2023). Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy Compared to Diet Modification Alone for Dysphagia in Persons with Multiple Sclerosis. Mindfulness. 14. 1-10. 10.1007/s12671-022-02053-9
Tae WS, Lee S, Choi S, Pyun SB. Effects of aging on brain networks during swallowing: general linear model and independent component analyses. Sci Rep. 2021 Jan 13;11(1):1069
Winchester J. Cognitive Dysphagia and Effectively Managing The Five Systems. Perspectives on Gerontology. 2015, Vol. 20, pp. 116-132.