Existen puntos importantes dentro de la formación de los especialistas en disfagia. Uno de esos puntos (entre otros) es el correcto conocimiento de la biomecánica de la deglución. De hecho, es muy habitual que en cualquier artículo relacionado con ·#disfagia en el del marco teórico introductorio se haga un repaso de la biomecánica deglutoria.
A medida que el especialista acumula visitas de pacientes con disfagia su experiencia comienza a ofrecerle aprendizaje tras aprendizaje. La experiencia es ese cúmulo de situaciones que facilitan la correcta puesta en práctica de las mejores evidencias disponibles a la hora de cubrir las necesidades de un paciente. La experiencia va haciendo que nuestro razonamiento clínico vaya viéndose modificado y que nuestra toma de decisiones vaya siendo más eficaz. Existe estudios muy interesantes que analizan el impacto de la experiencia en la toma de decisiones de distintas profesiones. Concretamente en la medicina hay estudios magníficos que nos hacen ver cómo funciona el mecanismo de la experiencia para favorecer nuestra práctica clínica. Recuerdo una época de lectura bastante friki en la que leía estadísticas de eficacias de cirugías en médicos experimentados y en como la experiencia de esos profesionales hacía que, incluso con mejor eficacia, los protocolos de intervención fueran viéndose modificados. En el mundo de la terapia de la deglución contamos con algunos estudios basados en encuestas a profesionales donde s observan cambios en las tomas de decisiones a medida que se entrevista a profesionales con más años de experiencia.
La experiencia nos hace ver cosas que van más allá de la teoría, mucho más lejos de lo aprendido. La experiencia nos llena de “peros” las afirmaciones que teníamos aprendidas. La experiencia es ese Pepito Grillo en forma de intuición que hace que detectes cosas en las que antes no reparabas o que hagas asociaciones que la teoría no siempre indica.
Si bien la biomecánica de la deglución es un punto importante, el estudio de este tema no puede ser el mismo cuando va dirigido a profesionales con experiencia en atención de la disfagia. Un profesional con experiencia se va a seguir interesando por la biomecánica de la deglución pero las motivaciones, referencias y formas de estudio van a ir cambiando. Simplemente, la forma de entender el sistema va cambiando porque la experiencia comienza a enseñarnos muchos mas protagonistas que intervienen en ese sistema y que hace que uno tuerza la ceja cuando lee la teoria al sentir que eso no encaja del todo con los profesionales que ve a diario.
¿Desaprender lo aprendido?
Este juego de palabras me lo enseñó mi admirado Juan Anaya (si no conoceis la Fundación Aisse debeis hacerlo lo antes posible).
Aprendemos un sistema de movimientos, fuerzas y presiones que conforman la biomecánica de la deglución. Lo dividimos en fases dentro de una línea temporal y buscamos que ese mismo patrón se repita una y otra vez en los pacientes que valoramos. De pronto, vamos descubriendo que ese mismo patrón no se repite y que, en muchas ocasiones, surgen patrones diferentes que generan una deglución segura (e incluso eficaz). Uno va aprendiendo que la disfagia es una condición que coexiste con otras circunstancias patologías y no patológicas que hace que encontremos distintos fenotipos. Cada fenotipo es como un camino en el que la deglución (junto a otras funciones) se adaptan a unas condiciones con el objetivo de tragar de la manera más segura posible. Y ahí viene el galimatías. Entendemos que esa biomecánica ha cambiado por esas circunstancias y que se va a “adaptar” como pueda lo que hará que nos encontremos tantas biomecánicas como personas que tenemos que entender y validar si son realmente seguras o no. La experiencia (y las nuevas investigaciones) nos van abriendo nuestra capacidad para mirar y esa biomecánica cada vez acepta diferentes rangos de movimiento, niveles de fuerza y líneas de tiempo.
Entonces pasamos de entender la biomecánica de la deglución normal a entender la biomecánica de Marisa, la de Manolo o la de Juan.
Y no solo nos pasa eso con la biomecánica de la deglución. Nos ocurre algo similar a la hora de entender el nivel de seguridad.
Vamos aprendiendo que “tragar de forma segura” va más allá del resultado de una deglución aislada que analizamos en prueba instrumental o tarea no instrumental. Entendemos el nivel de seguridad en la persona con disfagia como una serie de variables que le ponen en riesgo que van incluso más allá de su deglución patológica. Vamos aprendiendo que es importante saber si el paciente se limpia o no la boca, si se mueve de forma autónoma al cabo del día, si es capaz de comer solo, si tiene una tos fuerte que le permita expulsar mucosidad, si padece reflujo,… Un conjunto de circunstancias dentro del entramado de la disfagia que favorecen un nivel de seguridad a medio y largo plazo.
La experiencia te va enseñando que la atención a la disfagia es un entramado holístico que implica trabajar en equipo, conocer variables que van más allá de la deglución y entender biomecánicas alteradas con el objetivo de ofrecer el mayor nivel de seguridad durante las ingestas (y fuera de ellas).
Y uno pensará que esto no es nada nuevo y que es evidente que si te llega a consulta un paciente con una patología lo más normal es entender que esa biomecánica de la deglución esta alterada y ya “no es normal”. Pero no olvidemos que están emergiendo con fuerza los Trastornos Funcionales y que muchos de estos comienzan a manifestar con alteraciones en la deglución en personas sin patología filiada y que se supone que tragan de manera “normal”. Cuando empiezas a trabajar con esa población es cuando te das cuenta que el espectro de normalidad de la deglución es más amplio de lo que la teoría indicaba y que “lo normal” no existe.
En ese momento es cuando te planteas “DESAPRENDER LA DEGLUCIÓN” y verlo todo desde un punto de vista distinto. Te planteas entender el procesado oral y deglución como un conjunto de acciones que tienen como objetivo nutrirse de forma segura. El target de estas acciones será alcanzar un buen nivel de seguridad. Y si el objetivo es la seguridad no puede ser que se repita un mismo patrón de movimientos una y otra vez.
Os aconsejo la escucha del capitulo Aprendizaje Motor II del podcast Neuro Con Ciencia (click aqui) donde se habla de ruptura de mitos en el aprendizaje motor de patrones de movimiento y se hace referencia a población especializada en la que precisamente la variabilidad de rangos de movimientos con un target único tiene mayor eficacia. En este capitulo se habla de dos claves interesantes: una es la de centrarnos es posibles “atractores” o nodos importantes dentro de los patrones de movimiento que sirvan de guia y ofrezcan un mayor nivel de control en la variabilidad lejos de sistemas estáticos en los que siempre se produce la misma biomecánica; otra es la de reflexionar acerca del concepto de variabilidad de la tarea y como es fundamental aplicarlo al campo de la deglución. Seguro que os vienen a la cabeza formas distintas de aplicarlo a la deglución. Si una función es dependiente d ela variabilidad de la tarea e sla deglución (nuestra mesa está siempre llena de alimentos y no hay dos que sean nunca iguales)
En el caso de la deglución nos podemos encontrar biomecánicas distintas con posibles atractores comunes en los que deberíamos fijarnos (por ej. Los momentos de transmisión de presión o la capacidad para detectar estímulos de respuesta contráctil y/o defensiva). Cuando analizo a mi paciente no me fijo en si es capaz de reproducir una biomecánica “de libro” sino que busco entender la eficiencia del sistema para poder responder a distintas situaciones y lo relacionado con su alimentación oral. Intento entender como ese sistema de movimientos y fuerza es capaz de generar presiones y respuesta a contingencias cuando esta manejando un alimento y analizo ese grado de libertad a la hora de enfrentarse a distintos estimulos (alimentos). También es necesario reflexioanr acerca de la variabilidad d ela tarea en la deglución ya que el abánico de alimentos a los que una persona tendrá que tener acceso serán aquellos que guardan relación con las posibilidades de generación de movimientos (ahí la experiencia cada vez te va dando más tablas en orientar a la persona en la tipología de alimento más apropiada, siempre evitando la «rehabilitación plato a plato»).
Para mi, desaprender la deglución y aprender la individualidad de la alimentación oral. Es comenzar a hablar de un espectro biomecánico de la deglución. Es dejar que la mente se abra y establecer un entorno donde uno va más allá y comienza a descubrir puntos de la biomecánica (atractores) que realmente eran relevantes y es a los que tenía que atender en la evaluación.
Sin más, hasta aquí mi relfexión. Como siempre, quedo a vuestra disposición en el mail logocerebral@gmail.com para todos aquellos que deseen seguir esta conversación