Cada vez son más las publicaciones que aportan un incremento de evidencia científica a nuestra práctica clínica en el abordaje de la disfagia. Son varios discos duros los que guardan todos esos artículos que han ido dando credibilidad a esa práctica clínica pero no es lo único.
Existe algo que no se encuentra en publicaciones científicas que es el aporte de nuestra experiencia (modelos de publicación como TidieR o RTSS ya comienzan a permitir el acceso a un tipo de publicación más desarrollado y en lenguaje que aquel que está en su día a día trabajando con pacientes puede entender y aplicar más fácilmente).
Dado que cada vez hay más blogs que hacen un aporte magistral de todas esas evidencias actualizadas, esta entrada tiene como objetivo reflexionar desde la experiencia. Me gustaría regalaros un viaje por mis pensamientos cuando me enfrento al razonamiento clínico en el abordaje de la disfagia.
Lo que aporto a continuación son reflexiones generalizadas que en ningún caso se podrán aplicar de manera especifica a un caso en particular. Son ideas y reflexiones generales y no todas estas cuestiones pueden aparecer en el análisis de la persona con disfagia ya que dependerá de su gravedad, fenotipo,…
Lo primero que hay que dejar claro es que cada persona exige un abordaje único y que cada día de cada una de las personas que tratamos será muy distinto. Es más, dentro del tiempo que dedicamos a cada persona con disfagia existe una modificación de su estado que exigirá distintas situaciones dentro de una misma sesión de tratamiento. Ello quiere decir que una misma persona podrá exigir modificaciones en nuestro razonamiento clínico y tendremos que adoptar una actitud abierta y flexible a todas las respuestas que vayan apareciendo de acuerdo a las propuestas que le vamos ofertando. Aunque ya es hilar fino, cada terapeuta tendrá una forma distinta de aplicar dichas propuestas, siempre y cuando estén validadas y justificadas.
Tuve una gran maestra que me decía, “Jaime, desde el preciso momento en que tomas contacto con una persona, sin darte cuenta, ya comienzan a suceder cosas y empiezas a modificar su condición”. Como terapeutas, aportamos información a las personas que tratamos tanto a través de las acciones que llevamos a cabo como de muchas otras tantas que no aparecen en la sesión pero que están en nuestra cabeza y que transmitimos de manera indirecta.
La persona ha llegado a nosotros por distintas vías posibles. Aunque siempre vamos a proporcionarle la misma calidad en nuestra atención, seguramente nos influya saber si la persona aparece por un flujo normalizado en alguna institución (cita hospitalaria, por ej.) o por alguna recomendación (la persona ha venido a buscarnos específicamente como profesionales). Del modo que sea, la persona traerá unas expectativas en la cabeza, un saco de problemas o, como mínimo, bastantes preguntas. Me gusta fijarme en ese primer contacto visual entre la persona, sus posibles acompañantes y yo. A pesar de las mascarillas, me esfuerzo por ascender mis carrillos como si mi sonrisa pretendiera levantar la mano para ofrecerles esa humanidad tan necesaria en momentos duros. Me fijo en su mirada, su forma de entrar, su postura. Hay veces que una persona puede entrar con cierto miedo e incertidumbre, otras veces la persona entra “como Pedro por su casa” porque ya conoce el circuito típico de la evaluación de la disfagia. A veces accede primero el cuidador con una mano estirada, la cual ayuda a entrar con mimo a la persona aquejada con algunas dificultades extra que acompañan (o provocan) a la disfagia.Ese primer momento exige tranquilizar y dar seguridad a quien viene a verte para buscar soluciones a sus problemas. Detrás de mi sonrisa siempre intenta haber una mirada que diga “buscaremos soluciones”.
Siempre en mis clases digo que todo empieza por una pregunta (permítanme el error si les acabo de contar que todo comienza con una mirada). Las preguntas suponen una llave de entrada a la raíz del problema. En mi experiencia, la gran mayoría de pacientes que he visto no siempre tenían la información suficiente sobre lo que les estaba pasando. Las preguntas son algo más que una Anamnesis. La preguntas que lanzamos a las personas suponen un camino. Algunas autoras internacionales como Logemann afirman que en este momento de lanzamiento de preguntas a la persona con disfagia se puede encontrar el 80% del diagnóstico, así que prestemos la atención suficiente. Es habitual preguntar por aspectos como el peso, comorbilidades posibles, episodios de atragantamiento,…Una llave fundamental para mí es conocer cómo la persona percibe su propio problema. Si bien es cierto que desconozco si esta pregunta tiene alguna correlación directa con la disfagia o presencia de aspiración, me permite saber cuál es el conocimiento de su propia fisiología y conciencia del problema. Es importante contar con preguntas especificas que nos lleven a correlacionar con problemas de eficacia y seguridad pero no está mal que por el camino intentemos conocer qué sabe del problema la persona ya que nos vendrá bien no solo para el diagnóstico sino, también, para proponer posibles soluciones.
¿Y el cuidador?. No dejemos de reservarle un espacio en ese periodo de preguntas. Se tiene muy en cuenta al cuidador como complemento de información en casos de problemas de comunicación pero dada la sobrecarga que supone en el entorno la problemática de la disfagia, no deberíamos dejar de recabar información acerca del posible impacto que supone esta dificultad así como de posibles barreras y potencialidades de cara a buscar soluciones.
Reflexiono mucho acerca de la postura global de la persona. A veces la persona accede a nuestro servicio en algún tipo de silla de ruedas. No conviene perder la oportunidad de conocer más acerca de su postura y sus posibilidades de movilidad. Me gusta saber si se alimenta habitualmente en esa silla o si es capaz de transferir su cuerpo hacia alguna otra silla que le permita sentarse a la mesa. A menudo vemos gente con dificultades para adquirir un adecuado posicionamiento y cuando les ofertamos propuestas de movilidad que le permiten posicionar mejor su cuerpo cambian algunos parámetros respiratorios o cognitivos. Otras veces, la persona, autónoma en sus desplazamientos, tiene más posibilidades de mostrarnos otra información a nivel de postura global. De un modo u otro, me parece que debería formar parte de nuestro razonamiento clínico un espacio que permita un posicionamiento adecuado de cualquier segmento del cuerpo a la persona.
Uno de los aspectos que más me fascina es el análisis de la respiración. Considero que cualquier persona que se dedique al abordaje de la disfagia debería tener un conocimiento mínimo de fisiología respiratoria y de su impacto en la deglución. Conviene pararnos a analizar la respiración de la persona. Nos sorprendería que un buen análisis de la misma nos puede llevar a entender mejor tanto compensaciones como posibles soluciones. En este punto, a mí me aporta mucha información ver el rendimiento de la deglución cuando pedimos a la persona que realice alguna tarea respiratoria. A veces todo comienza con pedirle a la persona que tosa. Podemos encontrarnos con gente que no es capaz de sacar tos y que comienza a decirte que hace un tiempo que su tos se vio modificada. Otras personas sustituyen su tos por otros sonidos que nos aportan mucha información. El concepto de tos de cada uno es interesante. También es interesante comprobar diferencias cuando la tos es voluntaria o cuando hemos generado una tos refleja. Una tarea de soplo espiratorio forzado también aporta información valiosa (¿surgió la deglución?, ¿en qué momento?). No dejemos de observar esa sincronización entre la deglución ya la respiración que tanta información puede proporcionarnos.
Sin entrar en literatura científica, la voz es una función que nos aporta mucha información en el análisis de la persona con disfagia. Ya no me refiero solo a que la persona nos manifieste durante la consulta que su voz ha cambiado últimamente (algo habitual). Me gustaría ir más lejos e invitar a la reflexión al incluir el análisis de la voz mientras vemos el rendimiento de la persona con disfagia en las pruebas que le proponemos. Vemos a personas que su voz se va modificando cuando vamos incluyendo determinadas tareas de deglución. Existen personas que descubren que la tos puede favorecer cierta recuperación de voz después de tareas de deglución especificas y comienzan a hilar fino en sus pensamientos, entendiendo que por dónde puede ir su problemática.
Un momento fundamental va a ser durante el análisis de la propia deglución. ¿Y si pedimos a la persona que trague su propia saliva?, ¿qué ocurre?. Podemos plantearle que trague saliva durante un tiempo determinado (existen algunos test que correlacionan con diagnostico de disfagia de acuerdo al número de degluciones por minuto, por ej.). Es interesante saber qué es tragar para cada persona, cómo regula su respiración para tragar,…. ¿Qué hace la laringe?. Bajo mi punto de vista, el análisis de la movilidad de la laringe durante la deglución puede aportarnos muchísima información. Es importante evaluar la deglución con texturas habituales para la persona en su vida diaria (a veces evaluamos con texturas que no son típicas y nos quedamos con una única parte de información). ¿Y a qué volumen?, ¿y cuántas veces?. Vamos encontrar que dependiendo de lo que queramos descubrir pueden ser útiles las tareas de deglución de volúmenes grandes o degluciones seriadas de volúmenes pequeños (éstas últimas con elevada especificidad para la aspiración). Es importante representar todo lo que podamos la deglución típica de la persona en su vida diaria, de cara a poder un análisis especifico. Debemos plantear un número de degluciones mínimo que nos permitan detectar la presencia de aspiración (algunos test no cuentan con un numero de degluciones adecuado y la posibilidad de detectar aspiración puede disminuir). recomiendo leer a Brodsky (2016), también a Bajiens (2014).
Yo que soy un enamorado del análisis del alimento sólido, siempre pido a mis pacientes que traigan alimentos que toman en su vida diaria. En nuestro libro de disfagia ya comentábamos en un capitulo acerca del Análisis del Alimento aplicado en la persona con disfagia una propuesta evaluación “a pie de mesa”. Contar con algo de alimento del entorno nos permite saber, además, como suelen cocinar el alimento (hay quien ya ha comenzado a adaptar el alimento cocinando de una determinada manera).
Me dejo más cosas en el tintero como es el análisis de reflejos, la lengua,…. otro día podemos verlo de manera más particular.
No pretendo alargarme más con esta entrada. Tan solo quería cortar algunas reflexiones que me hago cuando evalúo a la persona disfagia, confiando en que sean útiles para alguien. Si alguien tuviera interés en seguir comentando algunos de estos aspectos puede escribirme a logocerebral@gmail.com. Estaré encantado de poder entablar conversaciones acerca de alguno de estos temas.
Quiero recordar que lo que aporto es en base a mi experiencia y las preguntas que planteo no siempre serán aplicables a todos los casos. Si alguien tiene dudas de algún caso especifico, lo podemos comentar.
Vuestra disposición.