Es muy habitual encontrarnos en nuestras consultas ante la pregunta de:»pero, entonces, ¿Comprende lo que le digo?«. Tras años de experiencia buscando estrategias para contestar a esta pregunta tan complicada solo he sido capaz de llegar a la conclusión que bien la respuesta puede ser «depende» o «según lo que entendamos por Comprender«.
Cuando familiares y cuidadores me preguntan por la Comprensión entiendo que se refieren a comprender en un contexto verbal pero es imposible dividir o parcelar la Comprensión en subestados ya que Comprender material verbal implica procesos que van mucho más allá de lo verbal.
Es habitual que al paciente con sospecha de problemas para entender mensajes verbales se le someta a una batería de pruebas que nos permitan entender qué es lo que le pasa. Las pruebas tradicionales a las que tenemos acceso en este sentido nos ofrecen una puntuación o rango que nos permite «colocar» a una persona dentro de un baremo y, además, nos proporciona alegrías cuando la después de aplicar nuestra terapia la persona ha cambiado esa puntuación a mejor. Pero cuidado….¿La realización de esas pruebas no están revelando si el paciente es capaz de COMPRENDER?. El hecho de que yo presente a una persona unas láminas de imágenes con material verbal y señala aquella que lo indico sin errores indica que una persona «es capaz de asociar material verbal a imágenes», tan solo. La tarea indica aquello que la tarea hace que haga la persona. Que yo someta al paciente a una serie de tareas donde debe procesar material verbal y asociarlo a imágenes, objetos reales, gestos o situaciones podría solo darnos información acerca del procesamiento de material verbal si nos quedamos solo ahí. La mayoría de exámenes de este tipo se realiza en «condiciones de laboratorio» (lugar diáfano, sin ruido, con el paciente en una posición que requiere poco requisitos cognitivos, la mayoría de las veces). A mi juicio, ésto se queda corto cuando queremos dilucidar el rendimiento de un paciente durante una conversación en la vida diaria.
Pienso que cuando alguien me pregunta si Fulanito COMPRENDE o NO COMPRENDE, se refiere a algo que va más allá a lo que estoy viendo en esa situación de laboratorio.
Por tanto, me gusta ir más allá. Supongamos que en esas situaciones de laboratorio, a parte de lo que nos dice la tarea que hagamos (puntuar si ejecuta o no) vamos más allá y hacemos un análisis semiológico de lo que está pasando. Por ejemplo, no es lo mismo si el paciente debe mirar, señalar o coger el objeto y es posible que dependiendo de la orden (Acción) observemos distintos finales. Tampoco es lo mismo la duración de la tareas y el rendimiento de la persona al inicio de la prueba que al final. Cuando una persona desata toda su cognición para adentrarse en la Comunicación suceden subprocesos que soportan el procesamiento del material verbal cómo puede ser Atención (sostener y focalizar, por ejemplo. Fijemonos en el tiempo que el paciente es capaz de sostener su atención a estímulos verbales, si determinados estímulos le hacen despistarse más, si influye la colocación de los mismos en su respuesta o si la aparición de estímulos con una determinada relación supone una interferencia), memoria declarativa (no olvidemos que el material verbal que manejamos puede tener una representación bien distinta en cada cerebro. La significación de las palabras no es la misma para cada uno), memoria de trabajo ( me gusta fijarme en la longitud del estimulo que proporciono, si el trabajo fonológico supone una interferencia o si determinadas tareas que implican un manejo de varias variables a la vez supone una interferencia), control motor (en nuestras consultas vienen personas con problemas importantes para manejar su propio cuerpo y transferirlo de manera voluntaria. Es importante fijarnos en cambios posturales importantes ante determinadas tareas que puedan indicarnos que la puesta en práctica de determinados procesos influyen en el control del cuerpo y hacen que la persona se sobrecargue demasiado), control inhibitorio (esta es una de los procesos más importantes a los que atender, ya que la persona se puede quedar enganchada en determinadas palabras o puede tener dificultades para contender material verbal que no es congruente expresar cuando la tarea se alarga o emergen determinados estímulos), secuenciación de acciones (en la vida, todo lo que hacemos está sostenido por una secuencia de acciones que nos permiten lograr una acción, ya sea para cepillarnos el pelo o hacernos un café), dobles y triples tareas.
Como veis, cuando estamos haciendo una tarea de evaluación de procesamiento de material verbal hay infinidad de variables a las que podemos atender y que nos darán información muy valiosa que va más allá de una puntuación y PARA QUÉ. Pues muy sencillo. Para salir de esa situación de laboratorio y observar a nuestro paciente en otras situaciones. Es en la situaciones reales que vive la persona dónde tenemos que “evaluar” esa COMPRENSIÓN y sacar conclusiones. En este punto me gusta proponerme observar al paciente en todas las SITUACIONES COMUNICATIVAS que vive en su día a dia (cuando va alimentarse, cuando está en sesión de terapia con otros profesionales, cuando se viste, cuando se le puede que participe en transferencias,…) Es en esas situaciones donde relacionamos como funciona todo ese SISTEMA COGNITIVO PARA LA COMUNICACIÓN y sacamos conclusiones de acuerdo en lo que hemos observado en esa situación de laboratorio. Tal vez las actividades a las que se le someten duran demasiado, las ordenes verbales que se le dan no están correctamente secuenciadas, no se le proporciona tiempo suficiente, no se le ofrecen ayudas para localizar en estímulos reales,…
Para mi, cuando llego a ese punto puedo ponerme a hablar de COMPRENSIÓN ya que lo que estaré haciendo es ofrecer unas soluciones a situaciones reales de la vida diaria y tendré claro que variables tengo que trabajar para potenciar y hacer más eficaz esa RED COGNITIVA PARA LA COMUNICACIÓN. Por mi lado, en Logopedia trabajaré ese procesamiento de material verbal controlando las variables que sobrecargan el sistema a la vez que saldré d eme despacho para comprobar que esas misma variables trabajan mejor en una situación de la vida diaria. En equipo y con la colaboración del equipo interdisciplinar, siempre.
Cuando alguien nos pregunte si Fulanita COMPRENDE o NO COMPRENDE vayamos un pco más haya de la dicotomía de la pregunta y basemos nuestra respuesta en las situaciones reales que vive la persona. Solo así estaremos dando una ayuda real y ajustada a cada situación.
Quiero agradecer a Pablo Duque todas sus enseñanzas en este sentido. Mi idea de esa RED COGNITIVA PARA LA COMUNICACIÓN no es más que una obviedad que he ido labrando de sus tesis acerca del concepto de Neuropsicología Funcional.
También agradecer a todas las figuras profesionales que componen los equipos de atención en Neurorehabilitación. Trabajar al lado de Neuropsicólogos, Terapeutas Ocupacionales, Fisioterapeutas y demás es un verdadero regalo.