Entorno es una palabra comúnmente utilizada en el mundo de la rehabilitación. Cada vez aparece más en publicaciones, comentarios y demás, acompañada con su hashtag correspondiente y perfilándose como un dominio único en el que la gente manifiesta moverse como algo novedoso. Hablamos mucho de Entorno pero reflexionamos poco sobre ello. Nos aventuramos a publicar imágenes y comentarios haciendo una alegoría a la importancia del trabajo en el Entorno con la fotografía de una persona desempeñando aspectos de la vida diaria en el campo, playa, montaña, bar o supermercado. Es habitual que se asocie la palabra Significación cuando se habla de trabajo en el Entorno. Es algo de perogrullo, ¿no?. Me voy al lugar de referencia y la Actividad que allí realiza la persona es, por tanto, “significativa”.
Hoy me gustaría reflexionar sobre ese aspecto. Trabajo con Fulanito de tal en el Entorno y me hago una foto en el Bar del Tío Pepe comiéndonos unas bravas. Más significativo que eso….
Creo (esto es una opinión) que cuando hacemos eso solo nos estamos quedando con el final de la historia. Mi reflexión sobre la palabra Entorno viene derivada de años de trabajo en los lugares de referencia de la persona con daño neurológico. Esa experiencia me ha hecho replantearme en muchas ocasiones lo que es realmente el trabajo en el Entorno. Importante reseñar que lo aquí descrito es una OPINIÓN. Creo que las opiniones ayudan a la reflexión, estén o no en la dirección de pensamiento de aquel que las lea. Ruego nadie se enfade. Mi idea es construir más que destruir.
Vayamos por partes…
¿Qué es Entorno?
Y es que conviene definir las cosas en las que nos vamos a basar.
La Real Academia de la Lengua Española define Entorno como “ambiente, lo que rodea, conjunto de puntos vecinos”. Si llevamos esta definición a la vida diaria de una persona, podríamos decir que Entorno puede suponer todo aquello que rodea a una persona en un desempeño de su actividad diaria, imaginando esos puntos vecinos como los diferentes aspectos que le construyen como persona, le significan como individuo y le permiten relacionarse con los diferentes agentes que le rodea.
Con la CIF en la mano, me gustaría rescatar dos conceptos importantes para poder asociar con la definición o concepto de esos “puntos vecinos”, que serían los Factores Ambientales (“constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas” (OMS, 2001)) y Personales (“el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida” (OMS, 2001)). Ambos conceptos son importantes por que esos puntos que definen a la persona y que le rodean como entorno no solo se refieren a un lugar o un sitio donde se va a desempeñar una actividad. De hecho, resto otra frase de la CIF que me parece muy interesante: “los factores conceptuales representan el trasfondo total tanto de la vida de un individuo como de su estilo de vida” (p. 18). Factores ambientales y personales supondrían los factores conceptuales de los que se habla. Me remito a esta información porque creo que es fundamental para poder definir la palabra Entorno.
Para mi, un Entorno no es tan solo un lugar sino que, además, serán aquellas variables, individuales y/o sociales que van a influir de un modo contextual en la persona. Este hecho nos obliga a reflexionar acerca de la Práctica en el Entorno y cuando consideramos que trabajar en el Entorno se remite a ir a una casa o a un supermercado a hacer la compra con la persona inmersa en un plan terapéutico.
Entorno son todos aquellos “puntos vecinos” o variables que influyen de manera única en la persona y que hay que tener en cuenta para facilitar su desempeño diario. Eso no solo va a suponer un lugar, sino, también, otras variables tales como agente sociosanitarios de su lugar e residencia, barreras de su Comunidad, servicios disponibles, normas socioculturales de zona, niveles de educación, entorno laboral…y otras tantas circunstancias que le han construido como individuo único.
Cuando digo que trabajo en el Entorno me dedico a controlar todas esas variables para que la persona vuelva a ser funcional en el desempeño diario que se ha visto afectado tras un daño neurológico ( en mi caso, aquel que implica la comunicación y la deglución). Por eso, considero que quedarme con la foto final de una persona “apretándose” unas bravas es solo la llegada de un largo camino donde, de verdad, se ha hecho una práctica en el Entorno (lo cual no significa que para llegar a esa foto de las bravas no haya que haber visitado cientos de veces el bar para trabajar diversos aspectos fundamentales para su consecución). Tan solo creo que la foto sin la explicación de lo que se ha hecho para llegar a ella me dice lo mismo que los programas políticos de nuestros candidatos a la presidencia.
Lo primero Evaluar…
El trabajo en el Entorno es maravilloso pero enormemente exigente.
Hacer una Práctica en el Entorno implica hacer una buena Evaluación. Y esto puede resultar obvio pero es que la Evaluación es el proceso más importante de nuestra práctica terapéutica. Considero que práctica en el Entorno va de la mano, inevitablemente, de una exhaustiva Evaluación.
La Evaluación nos permite detectar esos puntos vecinos de la persona que debemos reforzar. La Evaluación nos permite detectar el déficit, la participación y el desempeño. Sin una buena Evaluación nuestros trabajo en el Entorno se remite a ir a un lugar y hacer terapia pero sin generar los cambios suficientes para que el funcionamiento de una persona lo más adecuado posible.
Y digo esto porque estamos muy acostumbrados a centrarnos solo en la Intervención. Cuando estudié la carrera me inflé a asignaturas cuyo comienzo era “Intervención en..”. Nos interesa mucho la intervención, queremos saber lo antes posible “qué botón tocar” pero sin evaluar a la persona este hecho es empezar la casa por el tejado.
El proceso de Evaluación nos permite conocer a la persona, conectar con ella y meternos en su (cruda) realidad. Este proceso debe de ser una práctica cuanto y cualitativa. Es decir, hemos de contar con herramientas que sean capaces de medir de forma objetiva la realidad de una persona y, además, poseer pruebas que permitan analizar esos momentos a través de nuestra experiencia profesional.
Tras años dando vueltas por las casas de personas con DCA lo que más quebraderos de cabeza me ha dado es poder evaluar.
Ni que decir tiene que ese proceso de Evaluación ha de ser global y transdisciplinar. Se nos llena la boca de trabajo entre muchas disciplinas pero eso debe partir de la Evaluación no solo debe verse reflejado en la Intervención.
Otro aspecto fundamental del entorno es el momento de intervención. De acuerdo a la evidencia científica disponible, no será igual nuestra intervención si la persona está en un mundo agudo, sub-agudo o más crónico. Este aspecto cambia todo nuestro modelo de intervención y jamás se tiene en cuenta.
Usar, Mejorar y Participar….
La práctica en el Entorno, en cada caso tendrá un plan terapéutico bien distinto. En algunos casos se trabajarán unos aspectos u otros. El lugar de ejecución de una actividad va a ser una variable más. Llegar a ella va implicar diversos agentes.
Volvamos a la foto de Fulanito comiendo bravas. Si planificamos un tratamiento para una persona con disfagia y este logra llegar a comerse la bravas, lo que hemos hecho es conseguir la ejecución de un objetivo que, previamente en la Evaluación, hemos sido capaces de pactar y de ajustar de acuerdo a las expectativas y capacidades de la persona. Pero para que Fulanito haya llegado a comer bravas me he planteado muchas más cosas que sentarme en a mesa y ponerle en las narices un plato de bravas (si fuera tan fácil…). En muchos casos, vamos a tener que atender la Función, para que esta sea correcta. El entrenamiento de la Función va a implicar todo un programa de ejercicio terapéutico basado en principios tales como la Repetición o la Intensidad que nos puede llevar a sentarnos en esa mesa cuando la persona esté preparada. El razonamiento que hay detrás de la planificación de ese ejercicio, es para mi, la Práctica Centrada en el Entorno. ¿Cómo planificaré el ejercicio en el caso de Fulanito, de acuerdo a las variables que le rodean, que podrá ser distinto a otro caso?. En ambos casos llegaremos a comernos las bravas pero el camino a recorrer (y los tiempos) serán bien distintos. En este caso muchas veces confundimos lo que es Función ,Actividad, Función con funcionalidad, Participación, Desempeño y es fundamental. Decir que algo es significativo no es solo irse al bar o al supermercado. Hay muchos más aspectos que van a hacer significativo algo.
No se nos olvide que la persona sigue teniendo experiencias en su vida cuando nosotros no estamos con ellos (significativas todas ellas) y que éstas también tendrán un efecto. Nuestro Plan Terapéutico nos lleva, inevitablemente, no solo a trabajar la Función Especifica sino, además, a enriquecer el Entorno para que esas circunstancias que vive la persona en su día a día se conviertan en Oportunidades para ir acercándonos a las bravas. No se nos olvide que esto es un trabajo de todos, para bien o mal (no caigamos en el error de ponernos la medalla cuando algo salga bien o tachar a la persona de “no colaboradora”cuando no salga tan bien; ni lo uno ni lo otro).
Oportunidades…
Por tanto, creo que el concepto de trabajo en el Entorno da su otra mano (recodad que una mano se la daba a la Evaluación) a la palabra Oportunidad. Esto abre otro debate importante sobre el concepto de plasticidad cerebral y de uso comercial que se hace de la misma.
Hemos de crear planes terapéuticos que tengan en cuenta las variables que construyen al individuo para que este obtengan todas las oportunidades posibles de participar lo más independientemente posible en su vida diaria. Hemos de dar llaves a la persona para que obtengan el mayor número de puertas posibles y oportunidades de participación adecuada.
Por tanto, unos de nuestros objetivos como terapeutas será que la persona no sea dependiente de la terapia (o al menos el mío).
Hasta aquí mi chapa del domingo… Desearos un año 2020 cargado de reflexiones, aprendizajes y satisfacciones.