Principios mínimos
En todos y cada uno de nuestro tratamientos de neurorehabilitación debemos tener unos principios mínimos que guíen nuestra actividad de cara a mejorar la función que se altera tras un evento neurológico.
Estimular por estimular nunca será una buena pauta. No podemos pretender que un bombardeo de miles técnicas pueda suponer una mejora funcional. Cada una de las técnicas que elijamos debe tener un fundamento y el peso de la evidencia. Eso no quita que, en determinados casos, podamos hacer uso de una técnica modificada que, bajo nuestro criterio, puede ser una solución adecuada. Nuestros tratamientos tienen que basarse en principios de neuroplasticidad.
A menudo hablamos de lo plástico que es el cerebro y de su capacidad de adaptabilidad pero hay que tener en cuenta que nuestro ejercicio debe estar dirigido a la generación de tejido neuronal basado en unas pautas, principios y tiempo de intervención. no se trata de que el cerebro se adapte “porque si”, se trata de trabajar la función de la manera más eficaz posible.
¿Qué pasa transcurridos los seis meses?
Muchas veces nos enfrentamos a viejos dogmas como “pasados 6 meses no conseguirá nada”, “no hay nada que hacer”, “ese cerebro está tan alterado que no será capaz de crear conexiones nuevas”, “para qué va a hacer tratamiento”. Mensajes que recibe la persona con un daño cerebral y que minan su motivación y capacidad de recuperación y hacen que no sea consciente de su capacidad d mejorar en las actividades de la vida diaria.
De hecho, esa persona vuelve a casa y se adapta a su vida y nadie le dice que la terapia puede trabajar para que esa adaptación se funcional, guiada, participativa y funcional.
Todo ello, poco a poco, va cambiando pero hay mucho por hacer. Necesitamos valoraciones por parte de los terapeutas de manera más temprana, informar lo antes posible a los familiares, más estudios sobre evidencias de las diferentes técnicas…vamos, que necesitamos más fiscos, TO`s, Logopedas, neuropsicología en los hospitales para poder comenzar a guiar la neuroplasticidad a pie de cama. Todo ello con Conciencia, Con Ciencia y Con Cabeza.
Tendemos tendencia a decir que, precisamente aquellos que más terapia necesitan, no hagan terapia porque nada lograrán. Muchas veces vemos como se cancelan tratamientos o personas no reúnen requisitos para entrar en Centros de Neurorehabilitación cuando son candidatos a comenzar a trabajar de manera intensiva.
Neuroplasticidad
Cohen, en 1998, describe la neuro-plasticidad como la capacidad del cerebro para cambiar. Buonomano y Merzenich, en ese mismo año, describen el mecanismo de neuro-plasticidad como la capacidad de los sistemas neuronales para alterar la función en respuesta a cambios en la entrada, tanto fisiológicos como fisiopatológicos.
Si buscamos, además, referencias de los trabajos de E. Taub encontraremos evidencias de como a través del uso de terapias intensivas especificas se logran producir cambios en el cerebro basados en estos principios.
Todos y cada uno de nuestros tratamientos deberían estar sujetos a unos principios mínimos de Neuro-plasticidad para asegurarnos que nuestra intervención es es efectiva. Cada vez son más los documentos que nos permiten extraer información bajo este respecto.
Me referiré a algunos documentos pero no son los únicos.
En la literatura científica
En 2008 nos encontramos con un valioso artículo: “Swallowing and Dysphagia Rehabilitation: Translating Principles of Neural Plasticity Into Clinically Oriented Evidence”, Robbins, J., Butler, S., Daniels, S., Gross, R., Langmore, S., Lazarus, C., Cabe, D., Musson, N., Rosenbek, J. Este documento, dedicado al tratamiento de la disfagia, se describen 10 principios de neuroplasticidad que son aplicables a cualquier tratamiento de neurorehabilitación. Los 10 principios son los siguientes:
Use it or Lose it
En este caso hablan de que, incluso en casos de alta probabilidad de aspiración se le deberían ofrecer al paciente simulacros de deglución para potenciar el uso de la función. Técnicamente, hablan de que si un sustrato neuronal no es biológicamente activo, la tendencia de la función es a degradarse. O hacemos uso de la función que vamos a rehabilitar o difícilmente esta función seguirá teniendo una representación en el cerebro. Me viene a la cabeza una frase de una de mis maestras: “La deglución se trabaja comiendo”. La frase la escuche antes de 2008 por lo que este concepto de trabajo viene ya de largo.
Use It and Improve It
Usarlo y mejorarlo. Aquí los autores dan un paso más y proponen, no solo el uso de la función, sino ver de qué modo se puede usar la función existente con competencia. No se trata de usar por usar. Habrá que darle una continuidad y, por supuesto, un significado. Mejorar cada día y dar un nuevo pasito, mostrando al cerebro donde realmente se ponen en práctica los aprendizajes que logramos en nuestras sesiones de tratamiento.
Plasticity Is Experience Specific
el entrenamiento de la función generará cambios en las áreas cerebrales relacionadas con dicha función. En este artículo se habla de mejoras a nivel de cualidades vocales después de ejecución de tareas funcionales de deglución debido a que comparten áreas en el cerebro, evidentemente.
Repetition Matters
los autores hablan de la importancia de repetir los ejercicios para inducir cambios neuronales y mantenerlos. Evidentemente, no se trata de repetir tareas hasta el infinito. este punto tendremos que verlo, no d manera unitaria, sino dentro del conjunto del resto de principios basado en las características y necesidades d ella persona.
Intensity Matters
según los autores, parece haber un umbral mínimo de ejercicio para generar cambios neuronales, del mismo modo que nos encontraremos con un límite de ejercicio a partir del cual podemos sobreexcitar en exceso. Se trata de priorizar los objetivos y encontrar la técnica más efectiva para el paciente y no bombardear con millones de técnicas.
Time Matters
dos aspectos importante. Uno, el momento del inicio del tratamiento, y dos, la durabilidad de dicho tratamiento y frecuencia del mismo. Creo que tradicionalmente los tratamientos, por circunstancias ajenas al terapeuta en muchas ocasiones, han comenzado tarde, se han alargado en el tiempo y han tenido una frecuencia intermitente. Tal vez, si buscáramos la manera de intervenir d manera temprana con unos tratamientos de cierta intensidad, encontraríamos cambios más efectivos al inicio y muchos tratamientos no se alargarían tanto en el tiempo. Evidentemente, esto va a depender de la estabilidad clínica de la persona pero creo que es un punto donde debemos mejorar bastante.
Age Matters
existe plasticidad neuronal a lo largo de toda la vida. En el artículo podréis encontrar una comparativa muy interesante sobre los mecanismos de recuperación en disfagia entre jóvenes y ancianos.
Salience Matters
el aprendizaje guarda relación con la importancia conducta del estimulo. Llevar a cabo tareas aisladas que no suponen una significación a nuestro paciente no generarán cambios neuronales. y si lo hace es que se nos está escapando algo del entorno que desde luego está beneficiando bastante al paciente y que habría que potenciar. Estímulos ambientales apropiados pueden favorecer nuestro tratamiento. Por ello decidí ponerme a trabajar en los entornos y creedme que el cambio es enorme.
Transference
cómo nuestro tratamiento está teniendo una consecuencia y produce cambios en el cerebro. Cómo nuestro entrenamiento favorece un aprendizaje real y favorece la función. DE nuestras acciones terapéuticas surge una transferencia al cerebro y se generan cambios. También podríamos verlo como que nuestra intervención permite que se transfiera la ejecución de una función más adecuada a la vida real d ella persona.
Interference
también pueden surgir obstáculos en el aprendizaje. Algunas de las técnicas que usamos pueden producir los cambios que no buscamos y podemos encontrarnos con un panorama diferente al esperado. Es importante que hagamos un razonamiento adecuado d cada técnica que vamos a utilizar. Me gustaría añadir que las interferencias también las vamos a encontrar no solo por la ineficacia de de una u otra técnica sino porque, por las circunstancias d ella persona o de su entorno, no es viable transferirla a su vida diaria d manera adecuada. Eso me lo encuentro a diario en el entorno y exige que vayamos haciendo cambios poco a poco.
Más en la literatura
No solo enconramos bases de neuroplasticidad en este artículo. Nuevamente relacionado con la disfagia, tenemos dos libros donde también existen capítulos centrados en estos principios: “Dysphagia in neuromuscular deseases”, Miller, R., Britton, D. y “Dysphagia in movement discordes”, Rosenbek, J., Jones, H. En ambos casos encontramos la translación de dichos principios d manera específica a la elección de maniobras compensatorias y/o rehabilitadoras en el tratamiento de la disfagia.
Respecto de las maniobras compensatorias, se nos indica lo siguiente a tener en cuenta. Aspecto que debemos tener en cuenta cuando vamos a recomendar alguna medida compensatoria a la hora de tragar:
- Una técnica de intervención dada puede tener valor tanto compensatorio como de rehabilitación
- Las técnicas de rehabilitación deben utilizarse antes o en conjunto con técnicas compensatorias
- Las compensaciones no siempre protegen a los pacientes de la aspiración y sus consecuencias
- Algunas técnicas compensatorias son inaceptables para algunos pacientes
- La duración planificada de una técnica compensatoria prescrita debe ser considerada y explicada a los pacientes
- Las combinaciones de técnicas compensatorias o de compensaciones combinadas con técnicas de rehabilitación tienen la mayor probabilidad de efecto positivo
- Existe una alta probabilidad de incumplimiento de las técnicas compensatorias
- En cuanto a las medidas rehabilitadoras nos aportan la siguiente información, dividida en 3 epígrafes:
Plasticidad muscular: Requiere especificidad-los individuos mejoran lo que practican; por lo tanto, el tratamiento para la deglución debe dirigirse a los componentes musculares de la deglución. Requiere sobrecarga-mejoras son una consecuencia de los ejercicios que requieren más fuerza y / o resistencia para realizar que es necesario para el normal desempeño de la tarea
Plasticidad relacionada con el desempeño de la tarea: el número y el espaciamiento de las repeticiones de un comportamiento objetivo debe ser considerado (trabajo corto plazo). La retroalimentación es necesaria para un aprendizaje adecuado de las habilidades. Sincronizar la retroalimentación influye en las habilidades
Plasticidad neuronal: aquí se describen los 10 principios presentados al inicio del post.
Más
Existe más información al respecto, tan solo he compartido 3 ejemplos de la divulgación científica. ánimo a todo el mundo a que comparta al respecto ya que es un tema maravilloso y espectacular.
La retroalimentación es necesaria para un aprendizaje adecuado de las habilidades
Sincronizar la retroalimentación influye en las habilidades
Requiere sobrecarga-mejoras son una consecuencia de los ejercicios que requieren más fuerza y / o resistencia para realizar que es necesario para el normal desempeño de la tarea